Was nicht dokumentiert ist, gilt als nicht geschehen

Der Satz im Gesetz

§ 630h Absatz 3 BGB, sinngemäß: Hat der Behandelnde eine medizinisch gebotene wesentliche Maßnahme und ihr Ergebnis nicht in der Akte aufgezeichnet, oder die Akte nicht aufbewahrt, wird vermutet, dass er diese Maßnahme nicht getroffen hat.

Was das bedeutet: Normalerweise müssen Sie beweisen, dass etwas falsch gelaufen ist. Bei einer Lücke in der Akte ist es anders. Sie müssen nur zeigen, dass die Maßnahme in der Akte fehlt und dass sie medizinisch geboten und wesentlich war. Dann muss die Klinik beweisen, dass sie trotzdem stattgefunden hat.

Deshalb kann eine leere Zeile in einer Kurve mehr sagen als zehn Seiten Text. Und deshalb lohnt es sich, die Akte nicht zu lesen, sondern zu prüfen.

Was „wesentlich“ heißt

Das Gesetz zählt auf, was in die Akte gehört (§ 630f Absatz 2 BGB): Anamnese, Diagnosen, Untersuchungen und ihre Ergebnisse, Befunde, Therapien und ihre Wirkungen, Eingriffe, Einwilligungen, Aufklärungen. Wesentlich ist, was aus fachlicher Sicht für die laufende und die künftige Behandlung gebraucht wird.

Ein paar Beispiele, ohne Anspruch auf Vollständigkeit: die Visite, bei der ein Befund besprochen wurde. Die Kontrolle eines Laborwerts, der auffällig war. Die Gabe eines Medikaments mit Uhrzeit und Dosis. Die Aufklärung vor einem Eingriff. Die Reaktion auf eine Verschlechterung.

Nicht wesentlich sind Dinge, die medizinisch keine Rolle spielen. Ob das Zimmer gelüftet wurde, steht nicht in der Akte, und das ist in Ordnung.

Wie Sie Lücken finden

Lücken sieht man nicht, wenn man liest. Man sieht sie, wenn man vergleicht. Drei Wege, die ohne medizinisches Wissen funktionieren:

Die Zeitleiste. Legen Sie für jeden Tag des Aufenthalts eine Zeile an. Tragen Sie ein, was die Akte für diesen Tag hergibt: Visite ja oder nein, Laborwerte ja oder nein, Medikamente mit Uhrzeit, Pflegeeintrag. Tage, an denen eine Spalte leer bleibt, markieren Sie. Ein Wochenende ohne ärztlichen Eintrag ist eine Frage. Drei Tage ohne Laborwert bei einem Patienten, dessen Werte vorher täglich kontrolliert wurden, ist eine Frage.

Der Querverweis. Der Entlassbrief nennt eine Diagnose. Suchen Sie den Befund, auf dem sie beruht. Der Pflegebericht erwähnt eine Verschlechterung. Suchen Sie den ärztlichen Eintrag dazu. Der Medikamentenplan zeigt ein Präparat. Suchen Sie die Anordnung. Wo ein Dokument auf ein anderes verweist, das nicht da ist, ist eine Lücke.

Die Uhrzeit. Viele Einträge tragen eine Uhrzeit. Legen Sie sie nebeneinander. Eine Anordnung um 14:10 Uhr, eine Gabe um 13:50 Uhr. Ein Befund, der vor der Untersuchung datiert ist. Solche Stellen halten Sie fest.

Was Sie finden, notieren Sie mit Fundstelle: Seite, Dokument, Datum. Ohne Bewertung. „Seite 212, Kurvenblatt: 14. bis 16. März keine Eintragung Blutdruck.“ Nicht: „Man hat meinen Angehörigen vernachlässigt.“ Das erste ist ein Beleg. Das zweite ist ein Gefühl, das der Beleg später tragen kann.

Was die Vermutung nicht ist

Sie ist kein Beweis für einen Behandlungsfehler. Sie sagt nur: Das Gericht geht davon aus, dass die Maßnahme nicht erfolgt ist, solange die Klinik nicht das Gegenteil beweist. Ob das Unterlassen ein Fehler war und ob es einen Schaden verursacht hat, sind zwei weitere Fragen, die ein Gutachter und ein Gericht beantworten. Wer die Vermutung als Urteil vorträgt, verliert Glaubwürdigkeit. Wer sie als Feststellung mit Fundstelle vorträgt, gibt dem Anwalt etwas in die Hand.

Warum das die Klinik weiß und Sie oft nicht

Kliniken und ihre Haftpflichtversicherer kennen diese Vorschrift. Wer die Akte hat und prüfen kann, sitzt nicht mehr als Bittsteller am Tisch.