Pflegedokumentation verstehen

Gehört die Pflegedokumentation zur Akte?

Ja. § 630f Absatz 2 BGB verpflichtet Behandelnde, „sämtliche aus fachlicher Sicht für die derzeitige und künftige Behandlung wesentlichen Maßnahmen und deren Ergebnisse“ aufzuzeichnen. Pflegerische Maßnahmen gehören dazu.

In der Praxis wird die Pflegedokumentation aber häufig nicht mitgeschickt, wenn man sie nicht ausdrücklich benennt. Die Musterformulierung zur Aktenanforderung nennt sie deshalb einzeln.

Welche Bestandteile gibt es?

Stammblatt

Die Grunddaten: Name, Geburtsdatum, Aufnahmedatum, Diagnosen, Allergien, Kontaktpersonen, behandelnde Ärztinnen und Ärzte.

Pflegeplanung

Was an Pflege vorgesehen ist und mit welchem Ziel. Häufig gegliedert in Problem, Ziel und Maßnahme. Bei einer Änderung des Zustands sollte sich das hier niederschlagen.

Pflegebericht

Der laufende Text — Einträge pro Schicht, oft handschriftlich, meist mit Kürzel und Unterschrift. Hier stehen Beobachtungen: Zustand, Auffälligkeiten, Äußerungen der behandelten Person.

Kurve

Das große Tabellenblatt mit den Messwerten: Temperatur, Blutdruck, Puls, Atmung, oft auch Gewicht und Blutzucker. Meist als Kurve über die Tage.

Medikationsplan

Welches Mittel in welcher Dosis wann gegeben wurde, mit Handzeichen. Angeordnet wird ärztlich, verabreicht wird pflegerisch — beides ist erkennbar zu dokumentieren.

Ein- und Ausfuhrprotokoll

Wie viel Flüssigkeit zugeführt und ausgeschieden wurde. Wird geführt, wenn der Flüssigkeitshaushalt überwacht werden soll.

Lagerungs- oder Bewegungsprotokoll

Wann eine Person umgelagert oder mobilisiert wurde. Relevant bei Menschen, die sich nicht selbst bewegen können.

Wunddokumentation

Beschreibung, Größe, Tiefe und Verlauf von Wunden, oft mit Fotos und mit einer Einstufung nach Kategorien.

Sturzprotokoll

Ein eigenes Formular, das nach einem Sturz ausgefüllt wird: Hergang, Zeitpunkt, Verletzungen, eingeleitete Maßnahmen.

Risikoeinschätzungen

Standardisierte Bewertungsbögen, etwa zum Dekubitus-, Sturz- oder Mangelernährungsrisiko. Sie arbeiten mit Punktwerten.

Was bedeuten die häufigsten Abkürzungen?

• RR — Blutdruck (nach Riva-Rocci)
• HF oder P — Herzfrequenz, Puls
• AF — Atemfrequenz
• SpO₂ — Sauerstoffsättigung im Blut
• Temp — Körpertemperatur
• BZ — Blutzucker
• i.v. / i.m. / s.c. / p.o. — Gabe in die Vene, in den Muskel, unter die Haut, über den Mund
• Dekubitus — Druckgeschwür, umgangssprachlich Wundliegen
• Mobilisation — Bewegen, Aufsetzen, Aufstehen
• ZVK / PVK — zentraler bzw. peripherer Venenkatheter
• DK — Dauerkatheter (Blase)

Kürzel sind nicht bundesweit einheitlich. Wo etwas unklar bleibt, kann man bei der Einrichtung nachfragen, was ein Zeichen bedeutet.

Worauf kann man beim Lesen achten?

Die folgenden Punkte sind Lesehilfen, keine Bewertung. Was sie im Einzelfall bedeuten, können nur medizinische Sachverständige beurteilen.

• Zeitliche Lücken. Fehlen Schichten oder ganze Tage in einer sonst durchgehenden Reihe?
• Seitenzählung. Sind Blätter durchnummeriert, und ist die Folge vollständig?
• Handzeichen. Ist erkennbar, wer eingetragen hat? Gibt es zu den Kürzeln eine Handzeichenliste?
• Bezüge ins Leere. Verweist ein Eintrag auf ein Formular oder ein Protokoll, das in der übersandten Akte nicht enthalten ist?
• Nachträge. Steht bei einem Eintrag ein späteres Datum als bei den umgebenden?
• Ereignisse ohne Folgeeintrag. Ein Sturz oder eine Zustandsänderung, zu der danach nichts mehr vermerkt ist.

Was gilt für nachträgliche Änderungen?

Das Gesetz lässt Berichtigungen zu, knüpft sie aber an eine Bedingung:

Der ursprüngliche Inhalt muss also lesbar bleiben. Mehr dazu auf der Seite Die Akte ist unvollständig.

Was, wenn die Pflegedokumentation fehlt?

Dann kann sie nachgefordert werden — das Einsichtsrecht nach § 630g BGB bezieht sich auf die vollständige Akte. Wie eine Nachforderung aussieht, steht auf der Seite Die Akte ist unvollständig.