Krankenkasse und Medizinischer Dienst

Was steht im Gesetz?

Die Grundlage ist § 66 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch:

Was umfasst diese Unterstützung?

Satz 2 der Vorschrift zählt es auf. Die Unterstützung kann insbesondere umfassen:

• die Prüfung der von den Versicherten vorgelegten Unterlagen auf Vollständigkeit und Plausibilität
• mit Einwilligung der Versicherten die Anforderung weiterer Unterlagen bei den Leistungserbringern — also bei Krankenhaus oder Praxis
• die Veranlassung einer sozialmedizinischen Begutachtung durch den Medizinischen Dienst nach § 275 Absatz 3 Nummer 4 SGB V
• eine abschließende Gesamtbewertung aller vorliegenden Unterlagen

Bemerkenswert ist der zweite Punkt: Die Kasse kann fehlende Unterlagen selbst anfordern. Das nimmt Versicherten Arbeit ab, setzt aber ihre Einwilligung voraus.

Was macht der Medizinische Dienst?

Der Medizinische Dienst — früher MDK, heute MD — ist ein von den Krankenkassen unabhängiger Gutachterdienst. Er erstellt auf Veranlassung der Kasse eine gutachterliche Stellungnahme zu der Frage, ob den Versicherten aus einem Behandlungsfehler ein Schaden entstanden ist.

Das Gesetz verlangt dabei ausdrücklich eine nachvollziehbare Begründung — und zwar auch dann, wenn kein Behandlungsfehler festgestellt wird (§ 275 Absatz 3 Satz 2 SGB V).

Was muss ich einreichen?

Der Ausgangspunkt ist derselbe wie bei allen anderen Wegen: die Behandlungsunterlagen. Wie man sie anfordert, steht auf der Seite Patientenakte anfordern.

1. Kasse ansprechenBei vielen Kassen gibt es einen eigenen Bereich für Behandlungsfehler. Ein Anruf bei der Servicenummer oder eine Nachricht über das Kundenportal genügt für den Anfang.
2. Sachverhalt schildernWas wurde wann und wo behandelt, was ist aus Ihrer Sicht geschehen, welche Folgen sind eingetreten. Nüchtern und chronologisch.
3. Unterlagen beifügenDie Behandlungsakte, soweit vorhanden. Fehlt etwas, kann die Kasse es mit Ihrer Einwilligung selbst anfordern.
4. Einwilligung erteilenOhne sie darf die Kasse weder Unterlagen bei Dritten anfordern noch den Medizinischen Dienst einschalten. Sie wird schriftlich verlangt.
5. Ergebnis abwartenDie gutachterliche Stellungnahme geht an die Kasse, die Sie über das Ergebnis unterrichtet.

Wie lange dauert das?

§ 66 SGB V nennt keine Frist. Die Dauer hängt vom Umfang der Unterlagen und der Auslastung des Medizinischen Dienstes ab. Wer eine Einschätzung braucht, fragt am besten bei der eigenen Kasse nach — eine allgemein gültige Zahl gibt es nicht, und diese Seite nennt deshalb keine.

Was kostet es?

Für Versicherte entstehen für die Unterstützung durch die Kasse und die Begutachtung durch den Medizinischen Dienst keine Kosten.

Was passiert mit dem Ergebnis?

Die gutachterliche Stellungnahme ist eine fachliche Einschätzung, kein Urteil. Sie bindet weder das Krankenhaus noch dessen Haftpflichtversicherung noch ein Gericht. Sie kann aber als Grundlage für das weitere Vorgehen dienen.

Was mit dem Ergebnis anzufangen ist — ob und wie Ansprüche geltend gemacht werden — ist eine rechtliche Frage. Dafür ist anwaltlicher Rat der richtige Ort.

Gilt das auch für privat Versicherte?

Nein. § 66 SGB V steht im Recht der gesetzlichen Krankenversicherung und gilt für deren Versicherte. Privat Versicherte fragen bei ihrem Versicherer nach, welche Unterstützung der Vertrag vorsieht; die kostenfreien Verfahren der Ärztekammern stehen unabhängig vom Versicherungsstatus offen.